“Se detiene en el umbral. ¿Qué me pasa?, se pregunta, y se apoya ligeramente en el marco de la puerta, con la actitud de quien está observando algo; la gente lo mira y le sonríe. Él siente un ligero mareo”. Con esas palabras, la novela Divorcio en Buda inicia el retrato de la crisis psicológica del juez Kristóf Kömives. Durante una tertulia en una ciudad húngara, a principios del siglo XX, Kömives está cada vez más incómodo, sin saber exactamente por qué: se trata de una mezcla de sensaciones físicas displacenteras, preocupaciones y estados emocionales amorfos. El personaje se siente alarmado al pensar que esta constelación de síntomas podría ser detectada por las personas que lo rodean, en particular por su esposa. Le desconcierta no entender lo que le sucede. No está seguro de haber experimentado antes algo similar. ¿Se trata del anuncio de una enfermedad física? ¿O es un estado emocional que se vincula con sus relaciones interpersonales?

“¿Qué será esa sensación? ¿Qué sucede en casos como éste? Es un sentimiento vergonzoso. Kristóf no puede concretarlo, no consigue definirlo de ninguna otra forma, y a veces piensa que sería preferible cualquier cosa, incluso la aniquilación, antes que esa vergüenza. No hay nada más humillante, ni siquiera la confesión. ¿La confesión? ¿Qué tiene él que confesar? ¿A quién debe él una confesión?”. Los pensamientos de Kömives nos muestran algunas claves para comenzar a entender su estado de conciencia: han aparecido sentimientos de vergüenza y humillación. Lo que llama la atención es el hecho de que el juez se hace preguntas. En medio de su confusión, establece un monólogo silencioso que toma la forma de un interrogatorio a sí mismo. Esto sucede porque las emociones y las sensaciones corporales son privadas, y nadie más en la tertulia tiene acceso a ellas, a menos de que Kristóf las enuncie en voz alta, pero para hacerlo tendría que reconocerlas y conceptualizarlas. Tendría que nombrar esos estados subjetivos, pero carece de un mapa semántico con el cual identificarlos. Esto genera un aislamiento incómodo, un sufrimiento solitario entre la algarabía de la tertulia. El juez teme que su perspicaz esposa advierta la anomalía emocional, porque ella es una mujer extrovertida que no teme nombrar las cosas con desparpajo; si sucediera así, la vorágine sentimental quedaría expuesta públicamente. La publicidad de los sentimientos podría conducir al escenario temido de la humillación y la vergüenza.

A lo largo de la escena, aparecen sensaciones corporales como el mareo y la sudoración; estados cognitivos como la preocupación, la confusión, el desconcierto; y sentimientos como la vergüenza, el miedo, incluso cierto grado de despersonalización. Quizás algún lector con entrenamiento psicopatológico estaría tentado a decir que el autor del libro Divorcio en Buda está narrando eso que hoy en día llamamos “crisis de pánico”, o “crisis de angustia”. En el mundo virtual de la novela podemos suponer que el juez no dispone de ese vocabulario psiquiátrico, y que descubre por sí mismo un conjunto de estados mentales alarmantes, sin el confort de un recurso conceptual que le permitiría, al menos, nombrar la situación para empezar a controlarla. El autor nos ofrece muchas páginas antes y después de esta escena, con lo que genera un contexto narrativo a través del cual podemos interpretar el significado de estas emociones amorfas. El lector puede elaborar por sí mismo alguna hipótesis acerca de los sentimientos amenazantes de Kömives. Quizá la vergüenza surge como resultado de los estrechos códigos sociales de la alta burguesía, de un tímido deseo romántico que se opone a esos mandatos, y de un temor a que la melancolía ansiosa, encubierta a lo largo de varias décadas, sea revelada públicamente. Eso significaría una pérdida de la dignidad: el valor más apreciado en las redes culturales del juez Kristóf Kömives.

Veinte balas

Desde hace veinte años me dedico a la práctica clínica en el campo de la neuropsiquiatría. Uno de los motivos de consulta de mis pacientes es precisamente la necesidad de nombrar estados mentales amorfos, preverbales, que ocasionan sufrimiento y para los cuales no tienen una explicación. Quienes se dedican a la psiquiatría, a la psicoterapia (en cualquiera de sus formas) o al psicoanálisis enfrentan a diario este problema, y en ese sentido la labor clínica tiene un parentesco con el trabajo literario, que desarrolla una narración cuidadosa de las vivencias de sus personajes, a la vez que propone claves para entender estas experiencias dentro de un contexto interpersonal, en el marco más amplio de las redes culturales. La novela Divorcio en Buda realiza esta labor con un gran refinamiento, pero, ¿quién es el autor? ¿Ha vivido en carne propia el sufrimiento innominado de sus personajes? ¿Cómo han surgido en él estas preocupaciones?

El autor nació en el Reino de Hungría en el año 1900. Escapó de su hogar en varias ocasiones y sus padres decidieron ingresarlo en un internado religioso. Durante algunos años debió autoexiliarse de su país, ya que hizo duras críticas al nazismo y se declaró antifascista. Tras la ocupación soviética de Hungría, abandonó de manera definitiva su patria en 1948. Mientras vivía en Suiza, Italia y Estados Unidos, su obra fue prohibida en territorio húngaro hasta la caída del Muro de Berlín, pues la administración comunista lo consideraba un exponente de los valores burgueses. En sus últimos años de vida, murieron dos hermanos suyos en la lejana Budapest. Un problema de visión le dificultaba la tarea de leer. En sus Diarios (1984-1989) relata el prolongado sufrimiento terminal de su mujer, Lola, con quien vivió durante sesenta y dos años, y cuyas últimas palabras fueron: “Qué lento muero”. A continuación, perdió a su hijo adoptivo, y debió lidiar con el cáncer en su propio organismo. Sándor Márai se suicidó mediante un disparo en la cabeza, un par de meses antes de cumplir ochenta y nueve años.

Cada caso de suicidio plantea interrogaciones sociológicas, preocupaciones en torno a la genealogía de la autodestrucción, y también hipótesis sobre la relación entre los individuos y los escenarios históricos. En el campo de la psicopatología hay cierta fascinación (o incluso fetichismo) en torno al asunto de los escritores suicidas, pero esta línea de investigación tiene, asimismo, argumentos valiosos: en primer lugar, se trata de una oportunidad para estudiar los nexos ocultos entre la creatividad y las condiciones neuropsiquiátricas. Hemos heredado una tradición filosófica que aborda las raíces de este problema, en donde encontramos textos como Fedro, de Platón, el Problema XXX, atribuido a Aristóteles, los ensayos sobre el suicidio de David Hume y Emil Cioran, y las patografías de Karl Jaspers. Y una tradición científica que ha ganado visibilidad tras las investigaciones de Nancy C. Andreasen y Kay Redfield Jamison.

Los escritores suelen dejar un rastro de palabras de enorme utilidad para comprender las motivaciones del suicidio, la experiencia del sufrimiento, el horizonte de expectativas frustradas que conduce a la desesperanza. El testimonio narrativo en primera persona es una condición necesaria para estudiar la relación entre la conciencia herida y la génesis multivariada, biológica y social del comportamiento suicida. En el caso de Sándor Márai, sus Diarios (1984-1989), traducidos al español y editados por Salamandra en 2008, nos revelan una larga planeación del suicidio, que tiene como punto de partida la soledad tras la muerte de su mujer, el temor al dolor y la discapacidad como consecuencias irreversibles de la vejez y la enfermedad, y la ausencia de oportunidades legales para ejercer el derecho a la eutanasia.

Algo sobre la asimbolia al dolor

A lo largo del arco que conecta sus obras de ficción con el testimonio ensayístico, lo que Sándor Márai nos obsequia es un relato lúcido sobre el desarrollo de un léxico emocional. Su biografía revela las convulsiones sociales del siglo xx, y el efecto de estos procesos en la vida sentimental del autor y en sus creaciones ficticias. Se trata de una trayectoria literaria que ocurre en paralelo al desarrollo de una tradición clínica interesada en formar un cuerpo de conocimientos sobre la conciencia emocional y, eventualmente, en construir una ciencia neurológica y social de las emociones. Esta preocupación señala la genealogía común de las neurociencias y del psicoanálisis. Si los enfoques de ambos grupos disciplinarios son casi opuestos (el parentesco se asemeja al de los familiares lejanos que disputan la propiedad de una casa), la genealogía común surge del terreno clínico y su realidad insobornable. En este terreno aparecen relatos como el de Sándor Márai, dispuestos para una interpretación biográfica capaz de revelar la simbología de una obra de ficción, pero también historias clínicas que no se explican mediante el estudio de las relaciones familiares, o de las constelaciones colectivas, sino a través de una ciencia dedicada a los procesos ocultos de la corporalidad.

En el escenario neuropsiquiátrico es frecuente observar a personas con alteraciones desconcertantes de la conciencia emocional. Hace algunos años, la señora T. llegó a medianoche al servicio de urgencias del Instituto Nacional de Neurología de México. Su padecimiento había empezado diez días antes, con un dolor de cabeza de inicio súbito: el más intenso de su vida, tras lo cual perdió el estado de alerta por unos momentos. En los días siguientes acudió a varios médicos, que le dieron tratamientos inespecíficos. Cuando llegó al Instituto de Neurología se realizaron estudios de neuroimagen y se demostró una de las condiciones más letales dentro del espectro de la patología humana: una hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma.

En las imágenes se veía una complicación: la presencia de un infarto cerebral en el hemisferio derecho. Sin embargo, los médicos tratantes observaron con sorpresa que la señora T. estaba alegre, o más bien, eufórica; hablaba con gran rapidez, no podía dejar de hacerlo; se le veía distraída, con una actitud juguetona, bromista, como si fuera una niña haciendo travesuras. Decía sentirse mejor que nunca. De pronto tenía grandes planes y no podía estar acostada un minuto más; quería levantarse de inmediato para cumplir todas sus metas, aunque de hecho debía permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos por el alto riesgo de muerte. Su actitud estaba en franca contraposición con el estado emocional de los familiares y los médicos: unos y otros intercambiaban gestos tensos y rostros de preocupación, aunque al interactuar con la señora T. era fácil sonreír de manera involuntaria. Su estado de ánimo era contagioso.

Al revisar con más detalle sus imágenes de resonancia magnética, se podía ver que el infarto cerebral en el hemisferio derecho afectaba un circuito cerebral, conformado por la amígdala del lóbulo temporal, la corteza orbitofrontal y el lóbulo de la ínsula. Este circuito, conocido en las lecciones de neuroanatomía como “circuito de Yakovlev”, procesa emociones negativas como el miedo, la tristeza y la ira. A pesar de la circunstancia dramática, la paciente no era capaz de sentirse mal, ya que las estructuras necesarias para sentir malestar estaban lesionadas. Se puede decir que era un caso de manía, provocado por la lesión vascular del hemisferio derecho. De manera más específica, las lesiones de la ínsula (conocida en el siglo xix como “isla de Reil”) se asocian con un síndrome llamado “asimbolia al dolor”, en el cual hay una desconexión entre la sensación del dolor y el procesamiento emocional. Preguntamos a la paciente cómo estaba con respecto al dolor de cabeza “más intenso de su vida” que había iniciado todo el suceso clínico. Con alegría nos dijo que el dolor seguía presente.

—El dolor sigue allí.

—Pero usted se ve despreocupada, incluso alegre —replicó un médico.

—Siento dolor —nos dijo, sonriendo—, pero estoy mejor que nunca.

La isla de Reil

La actitud de la señora T. contradice nuestro sentido común. En general, el dolor de las enfermedades agudas es calificado como desagradable, y provoca sentimientos de miedo, especialmente si se desconocen las causas de la patología o cuando hay mal pronóstico. En el caso de la hemorragia subaracnoidea, los pacientes que sobreviven suelen decir que es el peor azote físico que han sufrido a lo largo de sus vidas. Pero la reacción psicológica depende de muchos factores: entre ellos, se requiere un sustrato cerebral para generar la fisiología emocional asociada al dolor. La lesión de ese sustrato puede impedir la reacción emocional esperada. Quizás un pequeño viaje a la isla de Reil sea útil para entender la conexión habitual entre sensaciones y emociones que da lugar a una conciencia emocional.

Johann Christian Reil, médico y anatomista, nació en 1759 y puede considerarse uno de los padres de la revolución anatomopatológica que transformó el lenguaje clínico de la medicina. En 1808 acuñó el término “psiquiatría”. Fundó la primera revista alemana dedicada a la fisiología, y fue un interlocutor científico de Goethe (quizá su médico). Es un exponente de la psiquiatría romántica porque escribió en 1803 las “Rapsodias sobre la aplicación del método psicológico para el tratamiento de la crisis mental”, cien años antes de que el trabajo psicoanalítico de Freud apareciera. Murió en 1813, durante las guerras napoleónicas, al contraer una enfermedad (¿tifo?) mientras atendía víctimas de la batalla de Leipzig.

En su legendaria Anatomía de Gray, Henry Gray usó el epónimo “isla de Reil” para designar la estructura que hoy conocemos como “lóbulo de ínsula”, la cual participa en el procesamiento del gusto, el olfato, la audición y el equilibrio.

En 1988, un equipo de neurólogos argentinos reportó seis casos de una condición conocida como “asimbolia al dolor”, en la cual los pacientes reconocen que sienten dolor frente a estímulos mecánicos o térmicos, pero éste no les molesta. Si un carbón incandescente está en contacto con la mano del paciente y se le pregunta si experimenta dolor, su respuesta es que sí, pero al preguntarle si le desagrada esa sensación dolorosa dice que no. Se muestra indiferente y no expresa las respuestas habituales (por ejemplo, retirar la mano). En todos los casos estudiados por el grupo argentino se encontraron lesiones en la isla de Reil.

En la vida cotidiana nuestras redes neuronales están integradas y la experiencia sensitiva y emocional aparece unificada en nuestra conciencia. Pero la patología nos enseña que la sensación dolorosa no es idéntica a la emoción frente al dolor. Norman Geschwind, uno de los padres de la neuropsicología, hablaba de “síndromes de desconexión” para referirse a problemas clínicos como la asimbolia al dolor. Al parecer, lo que ocurre es una disociación entre el componente sensorial y las emociones que forman parte de la experiencia dolorosa. En condiciones de salud, la integración entre sensación y emoción es realizada por la ínsula, entre otras estructuras cerebrales. La isla de Reil tiene un papel crítico en la formación de los estados mentales agradables o desagradables que surgen ante cambios en nuestras vísceras, como el dolor estomacal, pero también la comezón, la tensión muscular o la velocidad del movimiento respiratorio. La isla de Reil parece ser de importancia crítica para alcanzar una conciencia interoceptiva, es decir, para tener conciencia del estado de nuestros órganos internos. Esto se refleja en el lenguaje de quienes padecen una condición llamada “falla autonómica pura”, en la cual hay una disfunción de la ínsula en el hemisferio derecho. Las respuestas verbales de estas personas reflejan una evaluación emocional deficiente: “ya no pueden sentirse tristes” o “han perdido su capacidad para experimentar sentimientos”.

La arquitectura emocional

La práctica científica en un hospital neurológico nos ofrece la oportunidad de investigar cómo se realiza la construcción biológica de la conciencia emocional, mediante el estudio de condiciones clínicas como la asimbolia al dolor. En ese caso, una desconexión patológica entre las percepciones y el cerebro emocional provoca comportamientos que reducen el sufrimiento, pero también reducen el valor del dolor como señal necesaria para la supervivencia. Lo mismo sucede con la emergencia de estados de euforia en medio de una enfermedad mortal.

Traigo a discusión el relato clínico de la señora T. porque puede ayudarme a plantear una hipótesis. Si la patología es capaz de producir, mediante lesiones físicas, una desconexión entre los niveles emocionales y los niveles perceptivos de la mente, me parece que la creación

literaria opera como una herramienta cultural que transita en la dirección opuesta, es decir, hacia la integración de una mayor conciencia emocional. Esto se pone de manifiesto en el siguiente párrafo de la novela Divorcio en Buda: “¿A qué se debe ese sentimiento de vergüenza tan angustioso? ¿De qué se avergüenza? Le parece que de un momento a otro los demás van a descubrir algo, algo irremediable, y vuelve a sentirse mareado. Se queda pálido, la sangre se le escapa del rostro”. Como se puede observar, el juez Kristóf Kömives, a quien nos hemos referido al inicio de este ensayo, ha pasado de una situación confusa y amenazante a una en la cual persiste el intenso malestar, pero los sentimientos han empezado a conceptualizarse: se identifica ya el sentimiento de vergüenza en el corazón de su crisis psicológica. Es interesante reconocer que este sentimiento, relacionado con un miedo a perder la dignidad (especialmente la dignidad en condiciones de sufrimiento), es una clave que atraviesa la novela Divorcio en Buda y nos permite entender mejor los momentos tardíos en la vida del autor, Sándor Márai. Una mirada a sus Diarios (1984-1989) revela lo siguiente:

A los ochenta y cinco años, Márai termina su última novela, una ficción policiaca, y a partir de entonces siente una fuerte limitación en su energía creativa, que le impide escribir un proyecto titulado Roger, acerca del sentido de la vida, o más bien, acerca del sinsentido que se agudiza en la vejez. La debilidad le dificulta caminar, y algunas personas desconocidas tratan de ayudarlo, lo cual le provoca ese sentimiento de vergüenza que atribuye a su personaje, el juez Kristóf, en Divorcio en Buda. En el fondo de estos sobrios lamentos hay una añoranza por el mundo europeo que dejó atrás. El estilo de vida californiano, a finales del siglo xx, significa un giro desilusionante con respecto a la vida en Hungría en los albores de ese mismo siglo, pero esta lejanía se ve traumatizada por los años del exilio y el proceso de desterritorialización, y sobre todo por el muro ideológico levantado por la Unión Soviética, que lo ha expulsado del ambiente cultural en su propio país, al que retrató magistralmente. Una suerte de amnesia instaurada por el régimen soviético, mediante la prohibición de obras literarias, provoca una barrera no sólo entre lenguas y países, sino entre Hungría y su pasado cultural. Es bien sabido que el suicidio de Sándor Márai ocurre meses antes de la caída del Muro de Berlín.

Sus Diarios relatan la compra de un revólver con veinte balas y la preparación silenciosa de una muerte que debería recuperar, desde su perspectiva, la posibilidad de una muerte digna, que ha sido decretada como ilegal y patológica por los apóstoles del encarnizamiento terapéutico. La creación literaria y las tradiciones clínicas, con sus propias herramientas, contribuyen a gestar una conciencia emocional más plena, a veces dolorosa, en la cual se relevan estados subjetivos que provienen de la profundidad del cuerpo, o del desajuste entre los individuos y los temblores recurrentes de la historia colectiva. Si la patología produce una desconexión de los procesos mentales, la creación literaria nos ayuda a gestionar una cultura intersubjetiva. Este atributo establece un parentesco entre la literatura y la psicoterapia. No quiero sugerir con esto que la función de la creación literaria es exclusivamente terapéutica. Al poner en palabras los estados de conciencia que no han sido mapeados o codificados por las colectividades, la literatura otorga un servicio a los sujetos que sufren, y un mapa de orientación para quienes estamos dedicados a la atención clínica. Es posible dar un paso hacia delante: la investigación científica nos muestra que el uso de códigos simbólicos —y en particular de los artefactos verbales— es capaz de modificar la actividad de las redes neurales. El solo hecho de nombrar las emociones produce una reorganización de la actividad en el cerebro emocional. El lenguaje artístico aparece como una prótesis para la construcción plástica de nuestro léxico emocional y de la arquitectura cerebral subyacente. Esto hace posible también la formación de recursos metacognitivos, que ofrecen un espacio ampliado para manipular y analizar la información que proviene del cuerpo y del entorno, y para gestionar una mayor autonomía personal, así como una conciencia de las relaciones humanas: una mayor intercomprensión. EP

Referencias bibliográficas

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Ramírez-Bermúdez, Jesús y Ana Luisa Sosa Ortiz, Principios de neuropsiquiatría: Abordaje de los síndromes neuropsiquiátricos, Asociación Psiquiátrica Mexicana, 2018.

Uddin, Lucina Q., “Salience Processing and Insular Cortical Function and Dysfunction”, en Nature Reviews Neuroscience, 16: pp. 55-61, 2015.

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Jesús Ramírez-Bermúdez es médico neuropsiquiatra. Se dedica a la práctica clínica, a la enseñanza y a la investigación en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Es profesor del doctorado en Ciencias Médicas de la UNAM, miembro del SNI y autor de la novela Paramnesia y de los ensayos Breve diccionario clínico del alma y Un diccionario sin palabras.